陸仁站得很直，視線落在幕布的CT上。
“我說說我的看法，不一定對，供各位老師參考。”
他頓了頓，虛空點了點幕布上的影像。
“首先說感染，患者莫西沙星用了整整五天，覆蓋了常見的革蘭陽性菌陰性菌，也覆蓋了支原體衣原體軍團菌這些非典型病原體，體溫一點沒退，病灶還在進展。
“痰培養兩次陰性，降鈣素原也在正常範圍裡，普通細菌感染基本可以排除。”
“結核和真菌方面，PPD陰性，G試驗G驗都是陰性，患者沒有糖尿病，也沒有長期用激素免疫抑制劑，沒有相關接觸史，可能性確實不大。當然，不能百分百排除，但優先順序不高。”
他語速不快，一句是一句，沒有多餘的話。
前排的王醫生本來想插話，嘴張了張，又閉上了！
“然後是腫瘤，細支氣管肺泡癌確實可以表現為瀰漫磨玻璃影，也會有咳嗽發熱。”
“但患者三個月病程，沒有咯血，沒有明顯體重下降，縱隔淋巴結也沒腫大，腫瘤標誌物如果沒查的話可以查一個，但不是最優先考慮的方向。”
蘭翔的眉頭微微動了一下，但是沒多說什麼。
“剛才各位老師都提到了間質性肺疾病，這個大方向是對的。”
陸仁的話鋒一轉。
“但有個核心危險因素，大家提得不多，患者有五十年吸菸史，一天一包，從來沒戒過，這個病史，比所有化驗指標都重要。”
這話一齣，下面有人小聲議論。
管床的小李臉有點紅，他彙報病史的時候提了吸菸史，但自己分析的時候完全沒往這上面深想。
“再回頭看CT。”陸仁目光落在幕布上，“雙肺的磨玻璃影，不是特發性肺纖維化那種胸膜下、基底段為主的分佈，是沿著支氣管血管束走行的，中下肺更重，仔細看上葉的區域，其實還有很淡的小葉中心結節，只是磨玻璃影太明顯，給蓋住了。”
蘭翔猛地轉頭看向幕布，盯著上肺的區域看了幾秒鐘。
他之前只重點看中下肺的病灶，還真沒注意到上葉這麼淡的結節影。
“再加上血常規裡嗜酸細胞8.2%，輕度升高。”陸仁繼續說，“結合吸菸史、CT表現、嗜酸細胞高，抗生素治療無效，我更傾向是吸菸相關的間質性肺疾病，具體來說，呼吸性細支氣管炎伴間質性肺疾病，也就是RB-ILD的可能性最大。當然，脫屑性間質性肺炎也在鑑別裡，這兩個病本質上是一個譜系，都和吸菸直接相關，表現也有重疊。”
示教室裡安靜了幾秒。
蘭翔皺著眉，緩緩道：“你說說看，這和慢性嗜酸細胞性肺炎怎麼鑑別？”
“慢性嗜酸細胞性肺炎的嗜酸細胞一般更高，大多超過15%，嚴重的能到百分之二三十。”陸仁立刻接話，“CT上的典型表現是胸膜下的實變影，沿外周分佈，叫肺水腫反轉徵，和這個沿支氣管血管束的磨玻璃影不一樣，而且那個病多數和哮喘相關，患者沒有哮喘病史，也沒有過敏史，所以可能性不大。”
“那和隱源性機化性肺炎呢？”蘭翔又問。
“隱源性機化性肺炎的病灶更實，多是斑片實變影，遊走性的多見，磨玻璃影相對少，而且嗜酸細胞一般不高，或者只是輕微高一點。”陸仁說，“當然，最終確診都得靠病理，但從臨床影像來看，RB-ILD的可能性最大。”
蘭翔沒再問。
他靠回椅背上，又仔細看了半分鐘CT，緩緩點了點頭。
整個示教室的人都看呆了。
。訝驚了到看裡眼方對從都，眼一了視對師醫任主副個幾的排前
？平水的生習實科本個一是裡哪這
。楚清麼這得捋斷診別鑑把能必未也，師醫院住的年五三作工裡科是就，生習實說別
！象徵的微細麼這上TC到抓準能還
。服佩臉一是更們生醫輕年
。上不合天半，大老得張，生男個那的話笑看著等才剛
”。啊懂的真是他，啊果效目節是不真，天的我“：說人的邊旁跟聲小，的晶晶亮睛眼生習實的邊旁
”。西東多裝裡子腦得這，打不都磕連，答就口張他，題問的問任主看你“，話接人有”。的演是能可麼怎，事那包心穿盲裡梯電，嘛說就我“
